入居までの流れ

病院から「退院前カンファレンスを開きます」と言われた。何を話す場なのか知りたい。

まず結論

1退院後の暮らしを話し合う場
2施設にも情報が引き継がれる
3退院日と処置と受診を聞く

退院前カンファレンスは、退院の前に、病院の医師・看護師・リハビリの職員・相談員と、退院後に支える側（ケアマネジャー・施設・訪問看護など）、ご本人・ご家族が集まり、退院後の暮らしで予想される課題と準備を話し合う場です。施設に入る場合は、病状・薬・食事・医療の処置・夜の様子などがこの場や書類で施設に伝わります。ご家族は、退院日と当日の段取り、続く医療の処置、受診の予定を聞いておくと安心です。

退院前カンファレンスとは

大阪府の入退院支援の手引きは、退院前カンファレンスを「本人の退院後の生活において予想される課題を検討し、療養環境の準備・調整を行うために開かれるカンファレンス」としています。病院から退院後の暮らしを支える人たちへ「バトンを渡す」場です。

すべての退院で開かれるわけではありません。手引きでは、医療機器を使う、点滴や痰の吸引・経管栄養などの処置が続く、看取りの可能性がある、体の動きや認知の状態が落ちた、一人暮らしや家族の介護力に不安がある、といった場合に必要性を判断するとしています。

診療報酬（病院が受け取る報酬）には、入院中の病院と退院後に関わる医師・看護師・ケアマネジャーなどが共同で説明・指導した場合の「退院時共同指導料」があり、介護報酬にも、ケアマネジャーが病院と連携した場合の「退院・退所加算」があります。こうした決まりがあるため、病院とケアマネジャーが顔を合わせて話す場が設けられています。

誰が集まるか

立場	主な参加者	話すこと
病院	主治医・病棟の看護師・リハビリの職員・管理栄養士・薬剤師・医療ソーシャルワーカー（相談員）	病状と今後の見通し、続く医療の処置、薬、食事の形、体の動き、注意すること
退院後に支える側	ケアマネジャー、施設の職員（看護師・相談員など）、訪問診療の医師、訪問看護、福祉用具の事業所など	退院後のケアプランの原案、施設で対応できること・難しいこと、必要な物の準備
ご本人・ご家族	ご本人、キーパーソンになる家族	退院後どう暮らしたいか、心配なこと、家族ができること・できないこと

誰が出るかは、病院とご本人の状態で変わります。施設の職員がカンファレンスに出られない場合は、別の日に病院で本人と面談したり、相談員から書類で情報を受け取ったりします。

施設に伝わる情報

診療情報提供書主治医が書く。病名、治療の経過、今の病状、飲んでいる薬、今後の注意点
看護サマリー（看護の要約）病棟の看護師がまとめる。食事・排せつ・入浴・移動の介助の程度、夜の睡眠や不穏の有無、皮膚の状態
リハビリの情報歩けるか、車いすへの移り方、転びやすさ、リハビリの続け方
医療の処置痰の吸引、経管栄養、インスリン、酸素、カテーテルなど。誰がいつ行う必要があるか
食事食事の形（きざみ・ミキサーなど）、とろみ、禁止されている食べ物
これからの方針急に悪くなったときにどこまで治療を望むか、話し合ってきたこと

施設はこれらを見て、受け入れができるか、入居の日にどんな準備がいるかを判断します。夜間に看護師がいない施設では、夜に必要な処置があるかどうかが受け入れを左右することがあります。

家族が聞いておくこと

退院日と時間何時に病院を出るか、誰が付き添うか、移動の手段（介護タクシーなど）
続く医療の処置と、その担い手施設の看護師か、訪問看護か、訪問診療の医師か
薬退院の日に何日分の薬が出るか。その後はどの医師が出すか
受診の予定退院後の外来の予約日と、通院の付き添いを誰がするか
急に悪くなったときどこに連絡し、どの病院にかかるか
手続き入院費の精算の時期、介護保険の区分変更が必要かどうか

当日に全部を覚えるのは大変です。聞きたいことを紙に書いて持って行き、答えをその場でメモすると、施設やケアマネジャーとの話がずれにくくなります。退院日に合わせた施設の空きの確認や、病院・施設との日程の調整は、紹介会社にまとめて頼むこともできます。

いつごろ開かれるか

大阪府の手引きには、急性期病院では入院後7日ほどで治療方針と退院の目途が立ち、退院前カンファレンスはおおむね7〜10日ごろに開かれる、という病院看護師の声が載っています。回復期リハビリ病棟など入院が長い病棟では、退院の少し前に開かれることもあります。

施設を探している途中でカンファレンスの日が決まることもあります。候補の施設が決まっていれば、病院の相談員に伝えて、施設の職員も出られるよう日程を調整してもらいます。

確かめた公的な資料

病院から住み慣れた暮らしの場へ～地域みんなで取り組む入退院支援～（平成30年3月・大阪府）https://www.pref.osaka.lg.jp/documents/28259/sannkousiryou2.pdf
令和8年度診療報酬改定について（厚生労働省）https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_67729.html
居宅介護支援・介護予防支援（社会保障審議会介護給付費分科会第259回資料6・厚生労働省）https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001716151.pdf